Заявление страховка осаго

Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства | ГАРАНТ

Заявление страховка осаго

Приложение 2
к Положению Банка Россииот 19 сентября 2014 года N 431-П”О правилах обязательного страхованиягражданской ответственностивладельцев транспортных средств”(с изменениями от 6 апреля 2017 г.,

8 октября 2019 г., 16 июля 2020 г.)

(форма)

_________________________________________________________________________ (наименование страховщика) Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства 1. Страхователь _________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон _________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” на срок действия с “__”_______ 20__г. по “__”_______ 20__г. 2. Транспортное средство Собственник _____________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество* физического лица) ___________________________________ _____________________________________ (дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица) ______________________________________________ _____________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность физического лица) Адрес ___________ _________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________ _______________________ _____ ________ __________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства _________________________ Идентификационный номер транспортного средства __________________________ Год изготовления транспортного средства _________________________________ Мощность двигателя транспортного средства ________________ ______________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ____________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N ___________________ Документ о регистрации транспортного средства ___________________________ (паспорт транспортного _________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) ___________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ____________________________________ Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: _____________ ______________________________________ (номер) (дата очередного технического осмотра) /-\ /-\ Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | |да, | |нет \-/ \-/ Цель использования транспортного средства (отметить нужное): /-\ | | личная, |-| | | учебная езда, |-| | | такси, |-| | | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов, |-| | | прокат/краткосрочная аренда, |-| | | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам, |-| | | дорожные и специальные транспортные средства, |-| | | экстренные и коммунальные службы, |-| | | прочее \-/ 3. К управлению транспортным средством допущены: /——\ любые водители (без ограничений) | | |——| только следующие водители | | \——/

Nп/пФамилия, имя,отчество*ДатарожденияВодительскоеудостоверение(серия, номер)Стаж управлениятранспортнымсредствомсоответствующейкатегории, полныхлет

4. Транспортное средство будет использоваться с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. с ________________ 20__г. по _____________ 20__г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства ____________________________, (номер) страховщик _____________________________________________________________. (наименование страховщика) 5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года ____________________________________ _________________________________________________________________________ Страховой полис ____________ получил. (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции техническогообслуживанияАдрес места нахождения

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. Страхователь ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата заполнения заявления) Заполняется страховщиком / представителем страховщика 6. Страховая премия

Базовая ставкаКоэффициентИтого
территории преимущественного использования транспортного средстваколичества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периодывозраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средствомсезонного и иного временного использования транспортного средствасрока действия договора обязательного страхованиятехнических характеристик (мощности двигателя) транспортного средстваотсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями
ТБКТКБМКВСКСКПКМКО

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию:

_____________ _____________.

(номер) (дата) 7. Особые отметки _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Страховщик/представитель страховщика ____________(______________________) (подпись) (ф.и.о.) “____”______________ 20___г. (дата заполнения заявления)

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

Источник: https://base.garant.ru/70752926/f7ee959fd36b5699076b35abf4f52c5c/

Правильно оформляем заявление на страхование ОСАГО

Заявление страховка осаго

Чтобы заключить договор со страховой компанией и получить полис ОСАГО нужно правильно заполнить заявление. Может показаться, что это очень сложно, но на деле все обстоит не так.

Все же, при заполнении документа, необходимо проявить особую внимательность. Ведь если в бланке будет найдена хотя бы малейшая ошибка, то это может послужить поводом для отказа страховой фирмы сотрудничать с вами.

Оказываем юридическую помощь. Звоните

Источник: https://pravovoi.center/avtoyurist/avtoctrahovanie/osago/oformlenie-o/zayavlenie-o-zaklyuchenie-dogovora.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.